1. AMAÇ: Hastanemiz Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite standartlarına uygun olarak Kalite Yönetim Biriminioluşturmuş ve çalışmalarını Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmet Kalite Standartları (SKS) çerçevesinde sürdürmesinisağlamaktır.
2. KAPSAM:KaliteYönetimBirimivetümSağlıkTesisiçalışanlarınıkapsar.
3. KISALTMALAR:
SKS: Sağlıkta Kalite StandartlarıSBYS: Sağlık Bilgi Yönetim SistemiBKS:BölümKaliteSorumlusu
DÖF: DüzelticiÖnleyici Faaliyet Formu
4. TANIMLAR:
Özdeğerlendirme:KurumkaliteyönetimsistemiveSağlıkHizmetKaliteStandartlarınıkarşılamak,HastaveÇalışan Güvenliği Yönetmeliği uygulamaları, Bölüm hedeflerine ulaşabilme düzeylerini ortaya koymak ve meslekikörlüğüönlemekiçinkullandıklarıbiraraçtır.
Uygunsuzluk:KaliteYönetimSistemiuygulanmalarındakibirşartınveSağlıktaKaliteStandartlarınınyerine
getirilmemişolmasıdır.
Düzeltici-Önleyici Faaliyet: Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında tespit edilen uygunsuzlukları, oluşanprobleminkaynağınıveyauygunsuzlukgelişmepotansiyeliolandurumlarıortadankaldırmayayönelikfaaliyetlerdir.
SORUMLULAR:
ØBaşhekim
ØBaşhekim Yardımcısı
ØİdariveMaliİşlerMüdürüveYardımcısı
ØSağlık Bakım Hizmetler Müdürü
ØKaliteYönetimDirektörü
ØKaliteBirimÇalışanı
ØTümKaliteBirimSorumluları
5. FAALİYETAKIŞI:
KALİTEPOLİTİKASI (KKY01)
Üst yönetim, hastanenin amaçları ve amaçları doğrultusunda oluşturulan stratejik hedeflerineuygunluğu, Kalite hedeflerinin oluşturulması ve düzenli olarak gözden geçirilmesi, Kalite yönetim sistemininşartlarınınyerinegetirilmesivesürekliliğininsağlanması,kaliteyönetimsistemininetkinliğininsürekliiyileştirilmesini içerenHastaneKalitePolitikasıoluşturulmuştur.
Hastane Kalite Politikası üst yönetim tarafından onaylanmakta, yönetimin değişmesi durumundayenidengözdengeçirilerektaahhütyenilenmelidir.
HEDEFLERİNİNBELİRLENMESİ,DEĞERLENDİRMETOPLANTISI(KKY05)
BölümyöneticilerininvebölümkalitesorumlularınınkatılımıylaheryılınbirincidönemibaşındaSKS kapsamında kalite hedefleribelirlenir.
Hastane yönetimi hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm sorumluları ile her dönem en az bir kezdeğerlendirmetoplantılarıyapar.Değerlendirmetoplantılarındabölümbazındabelirlenenhedeflerdeğerlendirilir. Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanlanmaktadır.
Hedeflere ilişkin dönemsel değerlendirmeler üst yönetim, bölümü yöneticileri ve bölüm kalitesorunlarınkatılımıileyapılır.Ulaşılabilenvegerçekleştirilemeyenhedefleryenidengözdengeçirir
KALİTEYÖNETİM SİSTEMİNİNYAPISI:(KKY02)
KaliteYönetimçalışmalarınailişkinDikeyHiyerarşikyapılar YatayHiyerarşikyapılar ‘KaliteYönetim Çalışmalarına İlişkin Yatay ve Dikey Hiyerarşik Yapılanma ’tanımlanmıştır.
KALİTEYÖNETİMYAPISINAİLİŞKİNGÖREV,YETKİVESORUMLULUKLAR:(KKY02)
Kalite yönetim yapısına ilişkin görev , yetki sorumluluklar tanımlanmıştır.
Sağlık Tesisi Yöneticiliği tarafından önerilen kişi İl SağlıkMüdürlüğüneresmiyazıilebildirilir.
KaliteDirektörü;
· SKSçerçevesindeyürütülençalışmalarınkoordinasyonunusağlamak,
· Kurumsalamaçvehedeflereyönelikçalışmalarıtakipetmek,
· Özdeğerlendirmeleri yönetmek,
· İstenmeyenOlayBildirimSistemineilişkinsüreçleriyönetmek,
· Riskyönetimineilişkinsüreçleriyönetmek,
· Hastaveçalışanmemnuniyetininölçülmesineyönelikçalışmaları(anketuygulamaları,anketsonuçlarınındeğerlendirilmesi,anketsonuçlarınayönelikiyileştirmeçalışmaları,hastaveçalışangeribildirimlerininalınmasıgibi)yönetmek,
· SKSçerçevesindedokümanlarınyönetiminisağlamak,
· Kalitegöstergelerineyöneliksüreçleriyönetmek,
· SKSçerçevesindebelirlenenkomitelereüyeolarakkatılmak,
· Sorumlularilekoordineliçalışmaktır.
Kalite Yönetim Birimi Çalışanı(lar): Kalite Yönetim Biriminde Çalışacak Personel Sayısı Sağlık Tesisibüyüklüğü ve özelliği göz önünde bulundurularak yönetici tarafından belirlenen en az 1 kişi olacak şekildeKaliteYönetimBirimi’ndeçalışmaküzeregörevlendirilir.KaliteYönetimBirimindeÇalışanPersonelminimum Kalite Yönetimi, Hasta Güvenliği ve Dokümantasyon konularında eğitim almış olmalıdır. KaliteYönetim BirimÇalışanı;
· KaliteYönetimDirektörüneSKSileilgiliişveişlemleriyerinegetirebilmesindeyardımcıolmak,
· Bölümkalitesorumlularınınçalışmalarınınkoordinasyonusağlamak,
· Anketsonuçlarınınvebölümhedeflerineyönelikanalizsonuçlarınındeğerlendirilmesi,
· SKSDokümanlarınınyönetimini,
· Özdeğerlendirmesürecininyönetimi,
· Düzelticiönleyicifaaliyetsürecininyönetimi,
· SKSileilgiligörevleriyerinegetirmekleyükümlüdür.
BölümKaliteSorumluları: (KKY03)
SKS çerçevesinde sağlık tesisimizin bütün bölümlerini kapsayacak şekilde Kalite Yönetim Birimi tarafındanBölüm Kalite Sorumluları belirlenir. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir ve üst yönetim tarafındanonaylanır. BölümKaliteSorumluları
· SorumlularKaliteYönetimDirektörüilekoordineliçalışır.
· HizmetinverildiğibölümlerdeSağlıktaKaliteStandartlarınınuygulanmasındansorumludur.
· Bölümkalitesorumluları;bölümleriyleilgiliSKS’yiuygulamak,
· Eğitimihtiyaçlarınıkaliteyönetimbiriminebildirmek,
· Bölümhedeflerininbelirlenmesiiçinyapılançalışmalarakatılmak,
· Bölümhedeflerineilişkinanalizlerikaliteyönetimbiriminebildirmek.
· Sorumlularbölümlerdeyürütülendüzeltici-önleyicifaaliyetleritakipetmek.
· Hastaneyönetimi,hizmetsunumunayöneliktümbölümkalitesorumlularıvebölümyöneticileriiledeğerlendirmetoplantılarıyapmak.
· Değerlendirmetoplantılarısonucundagerekliiyileştirmeçalışmalarıyapılır.
ÖZDEĞERLENDİRME(KKY04)
Özdeğerlendirme,hastaneninbüyüklüğü,yapısıgibifaktörlergözönündebulundurularak,biryıllıkzamandilimi içindeenaz2(iki)kezolacakşekildeyapılır.
· Özdeğerlendirmeiçinplanlamavehazırlık,
· Özdeğerlendirmekapsamı,ekibininbelirlenmesi,
· Özdeğerlendirmetakviminhazırlanmasıyayınlanması,
· Bilgilendirmeveözdeğerlendirmeninuygulanması,
· Takipvedeğerlendirme(DÖF)
EKİPVEKOMİTELER(KKY06)
Kaliteyönetimininetkinliğininsağlanmasıamacıyla Şereflikoçhisar DevletHastanemizdeSKSkapsamındaekipvekomiteleroluşturuldu.Ekipvekomitelerdegörevalacakkişileringörevtanımları,sorumlulukveyetkilialanlarınıntanımlandı,Görevalanınagirenfaaliyetlerleilgiliplanhazırlamakveplandoğrultusundafaaliyetlerini yürütmek, Faaliyetlerin gözden geçirilmesi amacıyla belirli aralıklarla toplantılar düzenlemek vegerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmak, analiz sonuçlarını ve yapılan faaliyetlerle ilgili belgelerikaliteyönetim biriminegöndermektedir.
SKS ile ilgili çalışmalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlamak, büyüklüğü ve hizmetlerinçeşitliliğinidikkatealarakŞereflikoçhisar DevletHastanemizdeoluşturulanekiplervekomiteler(Tablo:1)belirtilmiştir.
KOMİTELER | EKİPLER |
HASTAGÜVENLİĞİKOMİTESİ | AFETVEACİLDURUMYÖNETİMEKİBİ |
ÇALIŞANSAĞLIĞIVEGÜVENLİĞİKOMİTESİ | TIBBİ CİHAZ YÖNETİM EKİBİ |
EĞİTİMKOMİTESİ | HASTA HAKLARI DEĞERLENDİRME BİRİMİ |
TESİSGÜVENLİĞİKOMİTESİ | BİLGİGÜVENLİĞİEKİBİ |
ACİLSERVİSKONSÜLTANEKİBİ | BİNA TURU EKİBİ |
İLAÇ İMHA KOMİTESİ | İLAÇ YÖNETİM EKİBİ |
ENFEKSİYONKONTROL/TEMİZLİKKOMİTESİ | ÇALIŞANLARIN GÖRÜŞ ÖNERİ VE ŞİKAYETLERİ DEĞERLENDİRME EKİBİ |
TRANSFÜZYONKOMİTESİ | RİSK ANALİZİ ÇALIŞMA EKİBİ |
İSAĞLIĞIVEGÜVENLİĞİBİRİMİ | TEMZİLİK DENETİM EKİBİ |
KALİTE İYİLEŞTİRME KOMİTESİ | KODEKİPLERİ(MAVİ-PEMBE-KIRMIZI-BEYAZ) |
ENGELLİ HAKLARI KOMİTESİ | DEĞERLENDİRMEEKİBİ |
VERİMLİLİK VE KALİTE YÖNETİM KOMİTESİ | NUTRİSYONEKİBİ |
BEBEK DOSTU KOMİTESİ | ATIKYÖNETİMİEKİBİ |
| AKILCI İLAÇ KULLANIM EKİBİ |
| YEMEKHANE DENETİM EKİBİ |
| PALYATİF BAKIM YÖNETİM EKİBİNDE |
| GÖSTERGEYÖNETİMİEKİBİ |
ÖZ DEĞERLENDİRME EKİBİ |
|
Tablo:1
HASTAGÜVENLİĞİKOMİTESİ(KKY07)
Komite, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak hastanede yürütülen çalışmalarınetkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde, hastane yönetiminden en az bir kişi olacak şekildetanımlanır.Komiteningörevalanıaşağıdakikonulardır:
· Hastalarındoğrukimliklendirilmesi,
· Çalışanlararasındaetkiliiletişimortamınınsağlanması,
· İlaçgüvenliğininsağlanması,
· Transfüzyongüvenliğininsağlanması,
· Radyasyongüvenliğininsağlanması,
· Düşmelerdenkaynaklananrisklerinazaltılması,
· Güvenlicerrahiuygulamalarınınsağlanması,
· Tıbbicihazgüvenliğininsağlanması,
· Hastamahremiyetininsağlanması,
· Hastalarıngüvenlitransferi,
· Hastabilgilerivekayıtlarınınsağlıkçalışanlarıarasındagüvenlibirşekildedevredilmesi,
· Bilgigüvenliğininsağlanması,
· EnfeksiyonlarınÖnlenmesi,
· Laboratuvardahastagüvenliğininsağlanması,
Komiteyıldaenaz4(dört)kezvegerektiğindetoplanır.Komitetarafındangörevalanınailişkingerekliiyileştirmeçalışmalarıyapar.
ÇALIŞANSAĞLIĞIVEGÜVENLİĞİKOMİTESİ (KKY08)
Komiteningörevalanları;
· Çalışanlarınzarargörmerisklerininazaltılması
· Risklialanlardaçalışanlarayönelikgerekliönlemlerinalınması
· Şiddetemaruzkalmarisklerininazaltılması
· Kesicidelicialetyaralanmasınayönelikrisklerinazaltılması
· Kanvevücutsıvılarıylabulaşmarisklerininazaltılması
· Sağlıktaramaprogramınınhazırlanması,takibi
Komiteyıldaenaz4(dört)kezvegerektiğindetoplanır.Komitetarafındangörevalanınailişkingerekliiyileştirmeçalışmalarıyapar.
EĞİTİMKOMİTESİ(KKY09)
Komite,hastanemizdekitümeğitimfaaliyetleriniplanlarveeğitimleringerçekleştirilmesinisağlar.Komiteningörevalanı aşağıdakikonulardır:
· SağlıktaKaliteStandartlarıeğitimleri,
· Hizmetiçieğitimler,
· Uyumeğitimleri,
· Hastalarayönelikeğitimlerdir.
Komiteyıldaenaz4(dört)kezvegerektiğindetoplanır.Komitetarafındangörevalanınailişkingerekliiyileştirmeçalışmalarıyapar.
TESİSGÜVENLİĞİKOMİTESİ(KKY10)
Komiteningörevalanıaşağıdakikonulardır:
· Binaturlarındaneldeedilenverilerindeğerlendirilmesi,
· Hastanealtyapıgüvenliğininsağlanması,
· Kurumdacanvemalgüvenliğininsağlanması,
· Afetveacildurumyönetimiçalışmaları,
· Atıkyönetimiçalışmaları,
· Tıbbicihazlarınbakım,ayarvekalibrasyonplanlarınıvekalibrasyonlarınınyapılması,
· Tehlikelimaddelerinyönetimi
Komiteyıldaenaz4(dört)kezvegerektiğindetoplanır.Komitetarafındangörevalanınailişkingerekliiyileştirmeçalışmalarıyapar.
EKİPVEKOMİTETOPLANTILARININYÖNETİMİ(KKY11)
Ekipvekomitetoplantıları“KomiteveEkiplerinYıllıkToplantıTakvimi”negöretoplanır.Komite
toplantılarınyönetimineilişkinkatılımcılarbilgilendirilir.Bilgilendirmeasgari;
· Toplantıyöneticisivekatılımcılarını,
· Toplantıgündemivesüresini
· Toplantıyeri vezamanınıkapsar.
Toplantı,‘ToplantıTutanakFormu’ilekayıtaltınaalınır.
SKSKAPSAMINDATESPİTEDİLENUYGUNSUZLUKLARAYÖNELİKİYİLEŞTİRMEÇALIŞMALARI:
SKSveilgilimevzuatlarkapsamındakurulandiğerkomite,komisyon,kurulgibiyapılarınçalışmaları sonucu çıkan uygunsuzlukların iyileştirilmesi için “Düzeltici Önleyici Faaliyet Talep Formu”kullanılarakkayıtlarıtutulur.
GereklidurumlardaDüzeltici-önleyicifaaliyetlerinizlenmesineyönelikdüzenlemeleryapılır.
GereklidurumlardaDüzelticiönleyicifaaliyetkapsamındaelealınançalışmalar:
· OlayBildirimleri
· GöstergeAnalizleri
· BinaTuru
· KomiteToplantıları
· ÖzDeğerlendirmeSonuçları
· Anketler
· DilekÖneriler
· Diğer(hizmetsunumundakarşılaşılanuygunsuzluklar)sebeplerelealınmaktadır.
Düzeltici-önleyicifaaliyetkapsamındaelealınançalışmalarkurumtarafındanbelirlenenkurallar;
· Düzelticiveönleyicifaaliyettalepleritümçalışanlartarafındanyapılabilir.
· Tespitedilenuygunsuzluklarlailgiliiyileştirmetalepleri,DüzelticiveÖnleyiciFaaliyetFormuileyapılır.
· DÖFtalebindebulunankişi;DüzelticiveÖnleyiciFaaliyetFormunauygunsuzluğuntanımını,varsaöneribölümünüdoldururve talepedenkısmınıimzalar.
· Taleptebulunankişi;DÖFilebirlikteKaliteYönetimBiriminebaşvurur.KaliteYönetimDirektörüDÖF’üdeğerlendirir.
· KabuledilenDÖFileilgiligerekliçalışmalarbaşlatılır.
Hastanemizdetespitedilenuygunsuzluklarayönelikaçılandüzelticiönleyicifaaliyetformları“DüzelticiÖnleyici Faaliyet Takip Formu” ileizlenir.
· DÖFsonuçlandırmaoranıgöstergekartındabelirtilenaralıklarlaanalizedilir.
ÇALIŞANLARINTANITIMKARTI(KKY14)
Hastanemizde çalışanlar Tanıtım Kartı kullanmaktadır. Tanıtım kartları, uygun standart tasarımdave fotoğraflı olup, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermektedir. Tanıtım kartları çalışma süresincetakılmaktadır.
MEMNUNİYETANKETLERİNİNYÖNETİMİ
Hasta memnuniyet anketleri Sağlık Bakanlığı'nın yayınladığı Memnuniyet Anketleri UygulamaRehberidoğrultusundaperiyodikolarakheray,Evde Sağlık Hizmetleri,DiyalizHizmetleriveÇalışanMemnuniyet Anketleri heryılınsonayında anketleryapılır.
HastanemizinyatakkapasitesinegöreuygulanmasıgerekenAyaktanHastaMemnuniyetAnketi,YatanHastaMemnuniyetAnketiveAcilServisMemnuniyetAnketyapılmaktadır.Hastamemnuniyetanketleriişlemleribitenhastalarınsuretiyleuygulanır.
Yapılan işlemler, kararlar, tutanaklar ve raporlar Başhekim tarafından onaylanarak kayıt altına alınır.