ŞEREFLİKOÇHİSAR DEVLET HASTANESİ

1.   AMAÇ: Hastanemiz Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite standartlarına uygun olarak Kalite Yönetim Biriminioluşturmuş ve çalışmalarını Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmet Kalite Standartları (SKS) çerçevesinde sürdürmesinisağlamaktır.

2.   KAPSAM:KaliteYönetimBirimivetümSağlıkTesisiçalışanlarınıkapsar.

3.   KISALTMALAR:

SKS:     Sağlıkta Kalite StandartlarıSBYS:             Sağlık Bilgi Yönetim SistemiBKS:BölümKaliteSorumlusu

DÖF:     DüzelticiÖnleyici Faaliyet Formu

4.   TANIMLAR:

Özdeğerlendirme:KurumkaliteyönetimsistemiveSağlıkHizmetKaliteStandartlarınıkarşılamak,HastaveÇalışan Güvenliği Yönetmeliği uygulamaları, Bölüm hedeflerine ulaşabilme düzeylerini ortaya koymak ve meslekikörlüğüönlemekiçinkullandıklarıbiraraçtır.

Uygunsuzluk:KaliteYönetimSistemiuygulanmalarındakibirşartınveSağlıktaKaliteStandartlarınınyerine

getirilmemişolmasıdır.

Düzeltici-Önleyici Faaliyet: Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında tespit edilen uygunsuzlukları, oluşanprobleminkaynağınıveyauygunsuzlukgelişmepotansiyeliolandurumlarıortadankaldırmayayönelikfaaliyetlerdir.

SORUMLULAR:

ØBaşhekim

ØBaşhekim Yardımcısı

ØİdariveMaliİşlerMüdürüveYardımcısı

ØSağlık Bakım Hizmetler Müdürü

ØKaliteYönetimDirektörü

ØKaliteBirimÇalışanı

ØTümKaliteBirimSorumluları

5.   FAALİYETAKIŞI:

        KALİTEPOLİTİKASI (KKY01)

                Üst yönetim, hastanenin amaçları ve amaçları doğrultusunda oluşturulan stratejik hedeflerineuygunluğu, Kalite hedeflerinin oluşturulması ve düzenli olarak gözden geçirilmesi, Kalite yönetim sistemininşartlarınınyerinegetirilmesivesürekliliğininsağlanması,kaliteyönetimsistemininetkinliğininsürekliiyileştirilmesini içerenHastaneKalitePolitikasıoluşturulmuştur.

                 Hastane Kalite Politikası üst yönetim tarafından onaylanmakta, yönetimin değişmesi durumundayenidengözdengeçirilerektaahhütyenilenmelidir.

           HEDEFLERİNİNBELİRLENMESİ,DEĞERLENDİRMETOPLANTISI(KKY05)

              BölümyöneticilerininvebölümkalitesorumlularınınkatılımıylaheryılınbirincidönemibaşındaSKS     kapsamında kalite hedefleribelirlenir.

               Hastane yönetimi hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm sorumluları ile her dönem en az bir kezdeğerlendirmetoplantılarıyapar.Değerlendirmetoplantılarındabölümbazındabelirlenenhedeflerdeğerlendirilir. Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanlanmaktadır.

              Hedeflere ilişkin dönemsel değerlendirmeler üst yönetim, bölümü yöneticileri ve bölüm kalitesorunlarınkatılımıileyapılır.Ulaşılabilenvegerçekleştirilemeyenhedefleryenidengözdengeçirir

    KALİTEYÖNETİM SİSTEMİNİNYAPISI:(KKY02)

KaliteYönetimçalışmalarınailişkinDikeyHiyerarşikyapılar  YatayHiyerarşikyapılar ‘KaliteYönetim Çalışmalarına İlişkin Yatay ve Dikey Hiyerarşik Yapılanma ’tanımlanmıştır.

  KALİTEYÖNETİMYAPISINAİLİŞKİNGÖREV,YETKİVESORUMLULUKLAR:(KKY02)

  Kalite yönetim yapısına ilişkin görev , yetki sorumluluklar tanımlanmıştır.

  Sağlık Tesisi Yöneticiliği tarafından önerilen kişi İl SağlıkMüdürlüğüneresmiyazıilebildirilir.

               KaliteDirektörü;

·        SKSçerçevesindeyürütülençalışmalarınkoordinasyonunusağlamak,

·        Kurumsalamaçvehedeflereyönelikçalışmalarıtakipetmek,

·        Özdeğerlendirmeleri yönetmek,

·        İstenmeyenOlayBildirimSistemineilişkinsüreçleriyönetmek,

·        Riskyönetimineilişkinsüreçleriyönetmek,

·        Hastaveçalışanmemnuniyetininölçülmesineyönelikçalışmaları(anketuygulamaları,anketsonuçlarınındeğerlendirilmesi,anketsonuçlarınayönelikiyileştirmeçalışmaları,hastaveçalışangeribildirimlerininalınmasıgibi)yönetmek,

·        SKSçerçevesindedokümanlarınyönetiminisağlamak,

·        Kalitegöstergelerineyöneliksüreçleriyönetmek,

·        SKSçerçevesindebelirlenenkomitelereüyeolarakkatılmak,

·        Sorumlularilekoordineliçalışmaktır.

     Kalite Yönetim Birimi Çalışanı(lar): Kalite Yönetim Biriminde Çalışacak Personel Sayısı Sağlık Tesisibüyüklüğü ve özelliği göz önünde bulundurularak yönetici tarafından belirlenen en az 1 kişi olacak şekildeKaliteYönetimBirimi’ndeçalışmaküzeregörevlendirilir.KaliteYönetimBirimindeÇalışanPersonelminimum Kalite Yönetimi, Hasta Güvenliği ve Dokümantasyon konularında eğitim almış olmalıdır. KaliteYönetim BirimÇalışanı;

·         KaliteYönetimDirektörüneSKSileilgiliişveişlemleriyerinegetirebilmesindeyardımcıolmak,

·         Bölümkalitesorumlularınınçalışmalarınınkoordinasyonusağlamak,

·         Anketsonuçlarınınvebölümhedeflerineyönelikanalizsonuçlarınındeğerlendirilmesi,

·         SKSDokümanlarınınyönetimini,

·         Özdeğerlendirmesürecininyönetimi,

·         Düzelticiönleyicifaaliyetsürecininyönetimi,

·         SKSileilgiligörevleriyerinegetirmekleyükümlüdür.

     BölümKaliteSorumluları: (KKY03)

SKS çerçevesinde sağlık tesisimizin bütün bölümlerini kapsayacak şekilde Kalite Yönetim Birimi tarafındanBölüm Kalite Sorumluları belirlenir. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir ve üst yönetim tarafındanonaylanır.                   BölümKaliteSorumluları

·         SorumlularKaliteYönetimDirektörüilekoordineliçalışır.

·         HizmetinverildiğibölümlerdeSağlıktaKaliteStandartlarınınuygulanmasındansorumludur.

·         Bölümkalitesorumluları;bölümleriyleilgiliSKS’yiuygulamak,

·         Eğitimihtiyaçlarınıkaliteyönetimbiriminebildirmek,

·         Bölümhedeflerininbelirlenmesiiçinyapılançalışmalarakatılmak,

·         Bölümhedeflerineilişkinanalizlerikaliteyönetimbiriminebildirmek.

·         Sorumlularbölümlerdeyürütülendüzeltici-önleyicifaaliyetleritakipetmek.

·         Hastaneyönetimi,hizmetsunumunayöneliktümbölümkalitesorumlularıvebölümyöneticileriiledeğerlendirmetoplantılarıyapmak.

·         Değerlendirmetoplantılarısonucundagerekliiyileştirmeçalışmalarıyapılır.

  ÖZDEĞERLENDİRME(KKY04)

Özdeğerlendirme,hastaneninbüyüklüğü,yapısıgibifaktörlergözönündebulundurularak,biryıllıkzamandilimi içindeenaz2(iki)kezolacakşekildeyapılır.

·         Özdeğerlendirmeiçinplanlamavehazırlık,

·         Özdeğerlendirmekapsamı,ekibininbelirlenmesi,

·         Özdeğerlendirmetakviminhazırlanmasıyayınlanması,

·         Bilgilendirmeveözdeğerlendirmeninuygulanması,

·         Takipvedeğerlendirme(DÖF)

  EKİPVEKOMİTELER(KKY06)

Kaliteyönetimininetkinliğininsağlanmasıamacıyla Şereflikoçhisar DevletHastanemizdeSKSkapsamındaekipvekomiteleroluşturuldu.Ekipvekomitelerdegörevalacakkişileringörevtanımları,sorumlulukveyetkilialanlarınıntanımlandı,Görevalanınagirenfaaliyetlerleilgiliplanhazırlamakveplandoğrultusundafaaliyetlerini yürütmek, Faaliyetlerin gözden geçirilmesi amacıyla belirli aralıklarla toplantılar düzenlemek vegerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmak, analiz sonuçlarını ve yapılan faaliyetlerle ilgili belgelerikaliteyönetim biriminegöndermektedir.

SKS ile ilgili çalışmalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlamak, büyüklüğü ve hizmetlerinçeşitliliğinidikkatealarakŞereflikoçhisar DevletHastanemizdeoluşturulanekiplervekomiteler(Tablo:1)belirtilmiştir.

Tablo:1                                                        

        HASTAGÜVENLİĞİKOMİTESİ(KKY07)

Komite, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak hastanede yürütülen çalışmalarınetkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde, hastane yönetiminden en az bir kişi olacak şekildetanımlanır.Komiteningörevalanıaşağıdakikonulardır:

·         Hastalarındoğrukimliklendirilmesi,

·         Çalışanlararasındaetkiliiletişimortamınınsağlanması,

·         İlaçgüvenliğininsağlanması,

·         Transfüzyongüvenliğininsağlanması,

·         Radyasyongüvenliğininsağlanması,

·         Düşmelerdenkaynaklananrisklerinazaltılması,

·         Güvenlicerrahiuygulamalarınınsağlanması,

·         Tıbbicihazgüvenliğininsağlanması,

·         Hastamahremiyetininsağlanması,

·         Hastalarıngüvenlitransferi,

·         Hastabilgilerivekayıtlarınınsağlıkçalışanlarıarasındagüvenlibirşekildedevredilmesi,

·         Bilgigüvenliğininsağlanması,

·         EnfeksiyonlarınÖnlenmesi,

·         Laboratuvardahastagüvenliğininsağlanması,

Komiteyıldaenaz4(dört)kezvegerektiğindetoplanır.Komitetarafındangörevalanınailişkingerekliiyileştirmeçalışmalarıyapar.

ÇALIŞANSAĞLIĞIVEGÜVENLİĞİKOMİTESİ (KKY08)

Komiteningörevalanları;

·         Çalışanlarınzarargörmerisklerininazaltılması

·         Risklialanlardaçalışanlarayönelikgerekliönlemlerinalınması

·         Şiddetemaruzkalmarisklerininazaltılması

·         Kesicidelicialetyaralanmasınayönelikrisklerinazaltılması

·         Kanvevücutsıvılarıylabulaşmarisklerininazaltılması

·         Sağlıktaramaprogramınınhazırlanması,takibi

Komiteyıldaenaz4(dört)kezvegerektiğindetoplanır.Komitetarafındangörevalanınailişkingerekliiyileştirmeçalışmalarıyapar.

EĞİTİMKOMİTESİ(KKY09)

Komite,hastanemizdekitümeğitimfaaliyetleriniplanlarveeğitimleringerçekleştirilmesinisağlar.Komiteningörevalanı aşağıdakikonulardır:

·         SağlıktaKaliteStandartlarıeğitimleri,

·         Hizmetiçieğitimler,

·         Uyumeğitimleri,

·         Hastalarayönelikeğitimlerdir.

Komiteyıldaenaz4(dört)kezvegerektiğindetoplanır.Komitetarafındangörevalanınailişkingerekliiyileştirmeçalışmalarıyapar.

  TESİSGÜVENLİĞİKOMİTESİ(KKY10)

Komiteningörevalanıaşağıdakikonulardır:

·         Binaturlarındaneldeedilenverilerindeğerlendirilmesi,

·         Hastanealtyapıgüvenliğininsağlanması,

·         Kurumdacanvemalgüvenliğininsağlanması,

·         Afetveacildurumyönetimiçalışmaları,

·         Atıkyönetimiçalışmaları,

·         Tıbbicihazlarınbakım,ayarvekalibrasyonplanlarınıvekalibrasyonlarınınyapılması,

·         Tehlikelimaddelerinyönetimi

Komiteyıldaenaz4(dört)kezvegerektiğindetoplanır.Komitetarafındangörevalanınailişkingerekliiyileştirmeçalışmalarıyapar.

     EKİPVEKOMİTETOPLANTILARININYÖNETİMİ(KKY11)

Ekipvekomitetoplantıları“KomiteveEkiplerinYıllıkToplantıTakvimi”negöretoplanır.Komite

toplantılarınyönetimineilişkinkatılımcılarbilgilendirilir.Bilgilendirmeasgari;

·         Toplantıyöneticisivekatılımcılarını,

·         Toplantıgündemivesüresini

·         Toplantıyeri vezamanınıkapsar.

Toplantı,‘ToplantıTutanakFormu’ilekayıtaltınaalınır.

     SKSKAPSAMINDATESPİTEDİLENUYGUNSUZLUKLARAYÖNELİKİYİLEŞTİRMEÇALIŞMALARI:

        SKSveilgilimevzuatlarkapsamındakurulandiğerkomite,komisyon,kurulgibiyapılarınçalışmaları sonucu çıkan  uygunsuzlukların iyileştirilmesi için “Düzeltici Önleyici Faaliyet Talep Formu”kullanılarakkayıtlarıtutulur.

 GereklidurumlardaDüzeltici-önleyicifaaliyetlerinizlenmesineyönelikdüzenlemeleryapılır.

        GereklidurumlardaDüzelticiönleyicifaaliyetkapsamındaelealınançalışmalar:

·        OlayBildirimleri

·        GöstergeAnalizleri

·        BinaTuru

·        KomiteToplantıları

·        ÖzDeğerlendirmeSonuçları

·        Anketler

·        DilekÖneriler

·        Diğer(hizmetsunumundakarşılaşılanuygunsuzluklar)sebeplerelealınmaktadır.

                Düzeltici-önleyicifaaliyetkapsamındaelealınançalışmalarkurumtarafındanbelirlenenkurallar;

·         Düzelticiveönleyicifaaliyettalepleritümçalışanlartarafındanyapılabilir.

·         Tespitedilenuygunsuzluklarlailgiliiyileştirmetalepleri,DüzelticiveÖnleyiciFaaliyetFormuileyapılır.

·         DÖFtalebindebulunankişi;DüzelticiveÖnleyiciFaaliyetFormunauygunsuzluğuntanımını,varsaöneribölümünüdoldururve talepedenkısmınıimzalar.

·         Taleptebulunankişi;DÖFilebirlikteKaliteYönetimBiriminebaşvurur.KaliteYönetimDirektörüDÖF’üdeğerlendirir.

·         KabuledilenDÖFileilgiligerekliçalışmalarbaşlatılır.

 Hastanemizdetespitedilenuygunsuzluklarayönelikaçılandüzelticiönleyicifaaliyetformları“DüzelticiÖnleyici Faaliyet Takip Formu” ileizlenir.

·         DÖFsonuçlandırmaoranıgöstergekartındabelirtilenaralıklarlaanalizedilir.

           ÇALIŞANLARINTANITIMKARTI(KKY14)

Hastanemizde çalışanlar Tanıtım Kartı kullanmaktadır. Tanıtım kartları, uygun standart tasarımdave fotoğraflı olup, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermektedir. Tanıtım kartları çalışma süresincetakılmaktadır.

            MEMNUNİYETANKETLERİNİNYÖNETİMİ

           Hasta memnuniyet anketleri Sağlık Bakanlığı'nın yayınladığı Memnuniyet Anketleri UygulamaRehberidoğrultusundaperiyodikolarakheray,Evde Sağlık Hizmetleri,DiyalizHizmetleriveÇalışanMemnuniyet Anketleri heryılınsonayında anketleryapılır.

     HastanemizinyatakkapasitesinegöreuygulanmasıgerekenAyaktanHastaMemnuniyetAnketi,YatanHastaMemnuniyetAnketiveAcilServisMemnuniyetAnketyapılmaktadır.Hastamemnuniyetanketleriişlemleribitenhastalarınsuretiyleuygulanır.

     Yapılan işlemler, kararlar, tutanaklar ve raporlar Başhekim tarafından onaylanarak kayıt altına alınır.